Partager :

Apprenez-en plus sur PrescripTIon

PrescripTIon est déjà accessible dans un certain nombre de localités, et nous travaillons activement à étendre le service partout au Canada.

Coordonnées
Titre
Invalid Input

Prénom*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Nom de famille*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Langue préférée*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Nom de la pharmacie*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Numéro de local
Ce champs est obligatoire. Veuillez indiquer l’information appropriée.

Numéro municipal*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Rue*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Ville/municipalité*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Province/territoire*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Code postal*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Numéro de téléphone*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Numéro de télécopieur (utilisé pour recevoir les ordonnances) *
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Adresse courriel*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Information sur la pharmacie
Numéro de permis/d’inscription de la pharmacie
Invalid Input

Système de gestion de pharmacie*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Nom légal de la pharmacie*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Spécifiez "Autre" SGP
Invalid Input

Prénom du propriétaire
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Nom de famille du propriétaire
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Adresse courriel du propriétaire
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Invalid Input

Prénom du titulaire de licence/gest. désigné
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Nom de famille du titulaire de licence/gest. désigné
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Adresse courriel du titulaire de licence/gest. désigné
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Type de pharmacie*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Types de services offerts (sélectionnez tout ce qui est pertinent)*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Comment la majorité des ordonnances des patients sont-elles transmises à votre pharmacie?*
Champ obligatoire; veuillez fournir les renseignements demandés.

Nom de la bannière
Invalid Input

Clé WDFA
Invalid Input

Date d’acceptation de la pORA (Netcare)
Invalid Input

 
Numéro de l'EFVP du SGP
Invalid Input

L’EFVP du SGP est-il accepté par l’OIPC?
Invalid Input

 
Auriez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?
Invalid Input

Nous recueillons et utilisons votre information aux fins de votre interaction avec nous : pour répondre à vos demandes, vous aviser de changements et faire des mises à jour au sujet de PrescripTIon. Pour de plus amples renseignements, consultez notre Politique de confidentialité.

Ce champs est obligatoire. Veuillez indiquer l’information appropriée.